woensdag 14 januari 2015

Team Vestas: Vergissen is menselijk?

Als we buitengaats gaan, zijn we afhankelijk van ons eigen oordeelsvermogen. En dat is feilbaar...
Verbaasd. Stomverbaasd, zelfs. Dat was ik toen ik het nieuws over Team Vestas vernam, afgelopen november. Met volle snelheid hadden ze een eilandengroep geramd. Oorzaak: Een menselijke fout. De beste wedstrijdzeilers ter wereld, door en door getraind, tot op het bot gemotiveerd om te winnen. Hoe kon dit gebeuren? Voor mij aanleiding om eens de boeken in te duiken..

Naar menselijke fouten is inmiddels veel onderzoek verricht. Vaak naar aanleiding van concrete ongelukken. Het levert waardevolle en verhelderende literatuur op. Literatuur die laat zien dat dit ongeluk, hoe onwaarschijnlijk ook, minder bizar is dan het op het eerste gezicht lijkt. Een analyse. 

Wat is een fout precies?

Om een idee te krijgen van wat er wellicht verkeerd gegaan is bij deze crash, is het handig om iets meer te weten over menselijk falen, en de wetenschap daarachter. Wat is een fout eigenlijk? Wanneer kun je zeggen dat iemand een fout heeft gemaakt?

Vaak wordt gedacht dat acties die slecht uitpakken, kennelijk foute acties waren. Maar zo simpel ligt het niet. In veel situaties is er sprake van een inherente onzekerheid. Denk bijvoorbeeld aan het weer. Je hebt alleen een voorspelling, 100% zekerheid bestaat niet. Dan kun je niet anders dan je keuze op beperkte kennis baseren. Een zeer weloverwogen beslissing kan zo alsnog verkeerd uitpakken. Maar dat wil niet zeggen dat iemand een fout gemaakt heeft. Het betekent gewoon dat we niet helaas nog steeds niet helderziend zijn....

Of een actie goed of fout is, ligt niet zozeer aan de uitkomst ervan, maar in het proces van handelen zelf. Kies je je actie weloverwogen of niet? Neem je alle relevante zaken mee? Voer je de gekozen actie goed uit? Het proces van handelen kan op verschillende plekken in de soep lopen. Stel, van haven A is bekend dat er met een harde zuidwestenwind vaak grondzeeën staan. Even verderop ligt een ander haventje, B, dat wél veilig aan te lopen is. En stel, dat het op een bepaalde dag inderdaad met windje zes uit het zuidwesten waait. De verstandigste optie is dan: haventje B aanlopen. Maar soms gaat het toch mis...

Het kan zijn dat je een verkeerd of onvolledig beeld van de situatie hebt, omdat je je niet goed hebt geïnformeerd. Wellicht heb je de pilot van het gebied niet gelezen, en weet je niet dat er bij haven A grondzeeën kunnen staan. Dan zul je haven A nietsvermoedend aanlopen. Een foute handeling, gebaseerd op een verkeerd beeld van de situatie. Dit wordt een knowledge-based mistake genoemd. Dit is iets anders dan een beslissing onder onzekerheid. Bij een knowledge-based mistake kon je in principe een beter beeld van de situatie krijgen, maar heb je dat nagelaten. In dat nalaten schuilt de fout.

Het kan ook zijn, dat je een juist beeld van de stand van zaken hebt, maar dat je vervolgens een verkeerde actie uitkiest. Je hebt de pilot gelezen, en weet dat er er grondzeeën zijn. Vervolgens besluit je haven A motorend aan te lopen. Geen slimme actie, want ook als je geen zeil hebt staan zijn grondzeeën gevaarlijk. Dit wordt een rule-based mistake genoemd. Je hebt op zich een juist beeld van de situatie, maar past een verkeerde 'regel' toe.

Als je een juist beeld van een situatie hebt, en een juiste actie kiest, moet die actie nog eens uitgevoerd worden. Ook daar kunnen fouten gemaakt worden. Wie is er niet eens een stootwilletje verloren, terwijl je dacht dat je hem goed had vastgemaakt... Die fouten worden slips genoemd. Slips komen vooral voor bij handelingen die we al zo vaak gedaan hebben, dat we ze zonder nadenken uitvoeren. 

Dit teken geeft een stukje informatie over de plaatselijke situatie...

Waarom maken wij fouten?

Veel van deze fouten kunnen verklaard worden vanuit de beperkingen van de menselijke geest. De hoeveelheid informatie die wij binnen een bepaalde tijdsduur kunnen verwerken is eindig, zo blijkt uit onderzoek. De meeste van onze beslissingen staan op de een of andere manier toch onder een tijdsdruk: je kunt niet eeuwig nadenken over de optimale keuze voor je avondeten. Veel beslissingen worden dan ook op basis van onbewuste vuistregeltjes of 'denkreflexen' genomen.

Deze reflexen bieden niet zo'n goed resultaat als een echt doordachte beslissing. Maar omdat ze snel en makkelijk te gebruiken zijn, zijn ze wel nuttig. Vooral voor kleine beslissingen zonder grote gevolgen, het soort waarvan we er dagelijks honderden maken. Maar bij belangrijke beslissingen kan onze neiging om op deze snelle denkreflexen terug te vallen, rampzalig blijken.

Psychologen hebben inmiddels verschillende van deze denkreflexen geïdentificeerd. Twee van deze denkreflexen speelden mogelijk een rol bij de stranding van Team Vestas. Maar voor ik uitleg hoe deze reflexen tot het ongeluk geleid kunnen hebben, vertel ik wat meer over de crash zelf.

 

Het ongeluk van Team Vestas

Wat is er tijdens die noodlottige nacht precies gebeurd? Wat ging er fout, en hoe? Zilt Magazine wijdde er een uitgebreide analyse aan.

Voor de boten van de Volvo Ocean Race aan de start van een etappe verschijnen, wordt er de nodige voorbereiding verricht. Navigator Wouter Verbraak verkent de route met behulp van papieren kaarten en Google Maps. Zo goed en kwaad als dat kan, want een etappe van de Volvo Ocean Race beslaat al snel duizenden zeemijlen. Ook is de precieze route van een etappe vooraf niet bekend. Die wordt pas tijdens de etappe bepaald, aan de hand van strategie en weersomstandigheden. De avond voor vertrek besluit de wedstrijdleiding ook nog eens tot een belangrijke wijziging. Bepaalde gebieden in de Indische Oceaan dienen wegens piraterij vermeden te worden. De grens van deze gebieden wordt naar het westen opgeschoven, een belangrijke restrictie voor de zeilers.

Tijdens de race lijkt een orkaan eventjes roet in het eten te gooien, maar dat blijkt mee te vallen. Wel is er harde wind, waar de boten dankbaar gebruik van maken. Team Vestas vaart zo'n negentien knopen, een noordelijke koers. Later blijkt dit een ramkoers met de Cargados Carajos eilanden te zijn.

Navigator Wouter Verbraak analyseert samen met de schipper van Team Vestas, Chris Nicholson, de route. Ze bekijken de kaart, maar de eilanden zien ze niet. Dit komt door de elektronische kaarten die ze gebruiken. Deze kaarten kun je inzoomen op verschillende niveaus. Deze niveaus geven ieder verschillende informatie weer. Het niveau waarop schipper en navigator de kaart bekeken geeft de eilanden niet weer.

Als ze eventjes verder zouden inzoomen, dan zouden ze de eilanden wel kunnen zien. Dat doen ze echter niet. Schipper en navigator zijn in de veronderstelling dat ze op de volle oceaan varen, ver verwijderd van welk land dan ook. Wel zien ze ondieptes op de kaart, maar die zien ze aan voor 'onderzeese bergen'. Eerder die dag zijn ze vergelijkbare onderwater-bergen gepasseerd, zonder problemen. Totaal onwetend van de nabijgelegen Cargados Carajos eilanden, zet de boot haar fatale koers voort. Met veel geweld loopt de boot 's nachts vast op een rif nabij de eilanden. Gelukkig raakt niemand gewond. Maar de boot is (voorlopig) total loss... 

Het vooraf verkennen van een route. Bij de Volvo Ocean Race gaat dit in principe niet veel anders..

Domme pech, en menselijke feilbaarheid

De noodlottige actie (doorvaren) werd genomen op basis van een verkeerd beeld van de situatie (geen land in de buurt) terwijl de navigator wel had kunnen weten dat er eilanden in de buurt waren. Immers, de eilanden stonden gewoon op de kaart, alleen een niveau dieper dan het niveau waarop de navigator naar de kaarten keek. Het lijkt er dus op dat het hier om een knowledge-based mistake gaat. Maar hoe heeft deze fout plaats kunnen vinden?

Zoals al eerder gezegd, denk ik dat menselijke denkreflexen hier een belangrijke rol in speelden. Dit is echter niet het hele verhaal. Naast menselijk falen was er ook gewoon sprake van domme pech. Die 'pech-factor' leidde ertoe dat het in de eerste plaats mogelijk was om zo'n fout te maken. Laten we eerst eens kijken naar die 'pech'-factor. 
 
Eerste pechfactor: De routering. Het is voor een navigator in een race als de Volvo Ocean race lastig om de hele route in detail te bestuderen. Lastiger dan voor een toerzeiler die een weekje Engelse kust aan het plannen is, in ieder geval. Verbraak was dus niet op de hoogte van alle eilanden die hij mogelijk tegen kon komen. Was dat wel zo geweest, dan was dit uiteraard niet gebeurd. Daar komt nog bij dat het vaargebied zeer kort voor de start nog veranderd werd. Hierdoor lag de Cargados Carajos archipel meer in de weg van de Volvo Ocean race dan voorheen het geval was.

Tweede pech-factor waren de kaarten, die de eilanden niet weergaven. Uiteraard is en blijft het de verantwoordelijkheid van de navigator om alle kaartniveaus zorgvuldig te bestuderen. Echter, als de kaarten dit eiland ook op hoger niveau hadden weergegeven, was Team Vestas niet op het rif gelopen. Derde pech-factor: De omgeving. De Cargados Carajos eilanden zijn ver verwijderd van andere eilanden. Mauritius, het meest nabij gelegen grote eiland ligt op zo'n driehonderd kilometer afstand. Combineer dat met Verbraaks onwetendheid over deze archipel, en je snapt waarom het idee van mogelijke eilanden in de buurt niet in het hoofd van Verbraak opkwam. Daar komt nog bij dat in het donker de praktisch onbewoonde eilanden met het blote oog bijna niet te zien zijn..

De verschillende omstandigheden werkten dus niet bepaald mee. Wat betreft de menselijke fout, daar zaten de 'omstandigheden' eveneens tegen. Door sommige van onze denkreflexen zijn we geneigd bepaalde fouten te maken. In combinatie met de pech die de mannen van Team Vestas hadden, kunnen deze fouten ernstige gevolgen hebben.

De eerste van deze reflexen is recency bias. Wanneer je een verklaring zoekt voor iets, ben je sneller geneigd om te denken aan zaken die recentelijk gebeurd zijn. In de praktijk blijkt deze reflex vaak nuttig. Het recente verleden lijkt immers nog het meest op de huidige situatie. Maar dat betekent niet dat de meest recente verklaring altijd de juiste is, zo merkten de mannen van Team Vestas. Het tweede denkreflex is overconfidence bias. Mensen hebben de neiging te vroeg overtuigd te zijn van hun gelijk. Ze denken dat ze alle nodige informatie verzameld hebben, terwijl dit feitelijk niet het geval is. Dan stoppen ze met zoeken naar verdere informatie. Hoe dom het ook klinkt, deze vuistregel heeft een zeker nut. Het zorgt dat mensen tot actie over kunnen gaan, in plaats van bij ieder stukje nieuwe info steeds weer op hun beslissing terug te komen. Maar ook hier geldt: wat van pas komt bij de kleine beslissingen, kan rampzalig blijken in een grote oceaanrace.

Toen de navigator ondiepten waarnam, dacht hij niet aan land. Het team was ver verwijderd van land van enige betekenis. Ook had de navigator geen kennis van de Cargados Carajos eilanden. Wél waren ze de afgelopen dag al een paar zeebergen gepasseerd. Het is dan ook waarschijnlijk dat door recency de hypothese 'zeebergen' als eerste in zijn hoofd opkwam. Dat is op zich nog geen probleem, als je je hypothese maar controleert. En dat gebeurde niet. Dit is waar de tweede vuistregel een rol speelt: overconfidence bias. Het idee dat je het wel weet, en dat je geen reden hebt om verder te zoeken. Dat kan verklaren waarom men niet de moeite nam even in te zoomen. Een domme fout, met de stranding als gevolg.

Zilt noemt terecht de vermoeidheid na duizenden mijlen intensief racen. Groot kans dat deze vermoeidheid je kwetsbaar maakt voor makkelijke denkreflexen. Deze denkreflexen zijn immers op het besparen van energie gericht..

En zo heeft een doodnormale manier van denken, die ons in het dagelijks leven vaak van dienst is, desastreuze gevolgen voor een stel onfortuinlijke zeilers op een grote oceaan. Vermoeidheid, gebrek aan kennis, domme pech, en menselijk falen kunnen zelfs professionele zeilers op een eiland doen stranden. Een verontrustende conclusie... 
 

Verder lezen?


  • Voor dit artikel maakte ik gebruik van het volgende boek: Engineering Psychology and Human Performance, Christopher D. Wickens & Justin G. Hollands ISBN: 0321047117 Ik gebruikte de derde editie, maar er is inmiddels een vierde beschikbaar. Een beetje taaie stof, maar zeer informatief.
  • Een iets toegankelijker boek over menselijke fouten, denkreflexen en beslissingen maken: Rational Choice in an Uncertain World: The Psychology of Judgment and Decision Making Reid Hastie, & Robyn M. Dawes ISBN: 1412959039 
  • De verklaring van Verbraak zelf
  • De analyse van Zilt
  • Over verschillende types fouten  
  • Beelden van de crash

Geen opmerkingen:

Een reactie plaatsen